Автор: Шкарупа Д.Д.
Урологические заболевания у пожилых больных
Заведующий отделением урологии Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова к. м. н. Дмитрий Дмитриевич Шкарупа
– Дмитрий Дмитриевич, с какими урологическими проблемами чаще всего сталкиваются люди пожилого возраста?
Дмитрий Шкарупа: Если говорить о мужчинах, то это аденома простаты, или, правильнее, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – крайне распространенное заболевание: у каждого четвертого мужчины старше 50 лет имеются его симптомы, а к 70 годам – у каждого второго. Это доброкачественная опухоль, которая развивается из желез, окружающих мочеиспускательный канал в простатическом его отделе. У женщин старшей возрастной группы очень часто (в среднем, у каждой четвертой) встречаются опущение (пролапс) органов малого таза (мочевого пузыря, прямой кишки, матки) и недержание мочи у пожилых женщин при напряжении.
– Каковы причины возникновения аденомы простаты и как она проявляется?
Д. Ш.: Возраст, с которого начинает развиваться аденома, – около 40 лет, когда происходит гормональная перестройка мужского организма. Одна из лидирующих в настоящее время теорий возникновения опухоли – возрастной гормональный дисбаланс. Но никто достоверно не может сказать, почему это происходит, и почему у одних аденома растет с огромной скоростью, а у других увеличивается не более чем на 10% за 5 лет.
Аденома может расти как к периферии, оттесняя нормальную ткань предстательной железы, так и вверх, в сторону мочевого пузыря и в просвет мочеиспускательного канала. Вследствие этого процесса возникают две группы симптомов – так называемые «симптомы накопления» мочи и «симптомы опорожнения» мочевого пузыря. Симптомы накопления являются следствием того, что в зоне шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала раздражаются нервные окончания и там присутствует постоянный спазм гладких мышц. Проявляется это в учащенных позывах к мочеиспусканию, чувстве неполного опорожнения, ночных подъемах в туалет. Симптомы опорожнения связаны с сужением просвета мочеиспускательного канала. Это вялая струя мочи, длительная пауза перед началом мочеиспускания и как крайнее проявление – острая задержка мочи, когда пациент оказывается не в состоянии помочиться в результате того, что мышца мочевого пузыря теряет способность выдавливать.
– Как диагностируется аденома предстательной железы?
Д. Ш.: Когда пациент приходит к доктору на прием с жалобами на расстройства мочеиспускания, первое, что должен сделать грамотный уролог, – выписать ему направление на анализ крови на ПСА – простатспецифический антиген, для того чтобы исключить рак предстательной железы. Не пройдя этого исследования, ни к каким лечебным и диагностическим мероприятиям приступать нельзя. К сожалению, нередки ситуации, когда пациент год-полтора лечится от ДПГЖ, добросовестно глотает таблетки, но даже не знает, что такое ПСА. После получения результатов анализа крови на ПСА уролог исследует предстательную железу ректально, то есть через прямую кишку пальцем. Это простой, но очень информативный метод, с помощью которого доктор изучает структуру и размеры простаты. Следующим шагом в диагностике является УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы. Оно позволяет выявить основные параметры предстательной железы – размеры, объем, анатомическое строение, направление, в котором растет железа, – к периферии или в мочевой пузырь. Второе, что смотрят на УЗИ, – объем остаточной мочи. Мужчина приходит на исследование с почти полным мочевым пузырем (но не переполненным до невозможности!), он идет мочиться на специальный аппарат, измеряющий объемную скорость мочеиспускания (урофлоуметр), и после этого ему делают УЗИ мочевого пузыря и смотрят, сколько в нем осталось остаточной мочи.
Остаточная моча – это важнейший показатель в плане прогноза и определения тактики лечения. Так, если железа достигла больших размеров, порядка 100 см3, но остаточная моча отсутствует, то экстренной ситуации нет. И если мужчина не горит желанием оперироваться, то ему можно назначить консервативное лечение под наблюдением уролога. Если же у пациента объем железы составляет 50 см3, но УЗИ показывает 250 мл остаточной мочи, то это чаще всего является показанием для хирургического лечения, так как указывает на высокий риск острой задержки мочи. Мочевой пузырь уже не справляется со своей функцией, моча начинает скапливаться в верхних мочевых путях, возникают затруднения с ее выделением, происходит растяжение мочеточника, лоханки. Весь этот процесс происходит подспудно, и люди не сразу обращают внимание на свою болезнь. Но если не заниматься лечением, то в конечном итоге это приводит к хронической почечной недостаточности. При острой задержке мочи также серьезно страдают почки.
– А что делать, если произошла острая задержка мочи?
Д. Ш.: Это состояние требует немедленной госпитализации. Что необходимо знать человеку, попавшему в такую ситуацию? В стационаре пациенту в первую очередь должны поставить катетер и выпустить мочу наружу. При этом в моче может содержаться примесь крови, но пугаться не надо: у мочевого пузыря резко снижается объем и сосуды перерастянутой слизистой повреждаются. После этого назначают средства, которые снимают отек в области мочеиспускательного канала и снимают спазм мышц в шейке мочевого пузыря и простате. В течение 3–4 дней мужчина принимает препараты, и у него стоит уретральный катетер. Потом катетер убирают, и мужчина пробует помочиться сам. Если попытка не увенчалась успехом, то выполняют довольно несложное оперативное вмешательство: под ультразвуковым наведением в мочевой пузырь устанавливают трубочку - эпицистостому. Обычно мужчины очень боятся этой процедуры, и очень напрасно. Во-первых, эпицистостому устанавливают временно, а во-вторых, польза от нее очень большая и для пациента и для врача. Она позволяет решить проблему с оттоком мочи без наличия катетера в мочеиспускательном канале (что очень вредно) и дает время для планирования хирургического вмешательства. Во время операции эпицистостома обеспечивает дополнительный отток ирригационной жидкости, повышая безопасность вмешательства. Если после операции пациенту в мочеиспускательный канал поставили катетер и он забился сгустками или перестал работать, то она берет на себя его функции отвода мочи. После удаления катетера, если мужчина уверенно мочится, трубочку перекрывают, а через несколько дней удаляют вынимают. Остается лишь маленький рубец на коже. Хочу призвать мужчин, чтобы они не боялись этого вмешательства – ничего страшного в нем нет. Лучше всего, конечно, при первых признаках неблагополучия с мочеиспусканием обратиться к доктору, чтобы не допустить возникновения острой задержки мочи.
– В чем заключается лечение ДГПЖ?
Д. Ш.: Лечение ДГПЖ может быть медикаментозным и хирургическим. На ранних стадиях заболевания возможно медикаментозное лечение с использованием двух групп препаратов. Первая группа – препараты, которые снимают спазм и раздражимость с шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала, ликвидируя учащенное мочеиспускание и позывы. Вторая группа – средства, способные уменьшить размер предстательной железы. Под их действием железа атрофируется, уменьшаясь в размерах на 20-30 %. Такие препараты надо принимать длительное время, минимум 6 месяцев, после чего можно сделать вывод, насколько они эффективны.
Показаниями к хирургическому лечению являются тяжелые расстройства мочеиспускания, не поддающиеся медикаментозному лечению, наличие большого количества остаточной мочи, эпизоды острой задержки мочи.
Методом хирургического лечения, который сегодня используется в 90 % случаев, является ТУРП – трансуретральная резекция простаты. Суть данной процедуры заключается в том, что в простатический отдел мочеиспускательного канала заводится эндоскопический инструмент – резектоскоп – и с помощью моно- или биполярной электрической энергии производится фрагментирование аденоматозных тканей простаты с последующим их удалением из мочевого пузыря. Существуют разные вариации этой методики: например, железа может вылущиваться полностью в просвет мочевого пузыря и оттуда уже специальным инструментом – морциллятором – удаляться наружу.
Если аденома имеет крупные размеры, превышающие 100-120 см3, то в этом случае часто бывает предпочтительнее открытая операция – позадилонная либо чрезпузырная аденомэктомия. Конечно, при этом продолжительность госпитализации составит не 3 дня, как при ТУР, а 5–7 дней. Но зато открытая операция позволит удалить аденоматозную ткань полностью, и пациенту будет в большинстве случаев гарантировано отсутствие рецидивов.
– А используется ли лазерное лечение аденомы?
Используется и достаточно давно, но лазерные методики во всем мире имеют весьма ограниченное применение. Пациенты же, как правило, считают, что лазер намного лучше простой операции – ведь это же «очень высокие» технологии. На самом деле, эффективность лазерных методик разрушения аденомы нисколько не выше, чем у стандартного ТУРП, и у них имеются свои специфические недостатки. Поэтому мужчинам хочу посоветовать, чтобы они не гнались за «межгалактическим бластерами», а обращались в те стационары, где хорошо делают ТУР.
Хочу обратиться к мужчинам. Не терпите! «Поболит и пройдет» – это точно не про аденому простаты. Если у вас или ваших родственников появились подобные жалобы – обратитесь к врачу для выяснения причины заболевания и назначения лечения. Запомните: чем больше вы терпите – тем меньше шансов на эффективное лечение у вас остается.
– Давайте теперь перейдем к проблемам женщин. Как проявляет себя опущение органов малого таза, чем оно опасно?
Д. Ш.: Значительный процент циститов, жалоб на учащенное и затрудненное мочеиспускание, тяжести внизу живота и в крестцовой области у женщин среднего и пожилого возраста – это следствие опущения мочевого пузыря, когда он, грубо говоря, проваливается во влагалище. При этом он деформируется таким образом, что не может полностью опорожнятся при мочеиспускании – появляется остаточная моча. Кроме того, постоянное перерастяжение области шейки мочевого пузыря может создавать постоянное ощущение позыва в туалет. Опущение прямой кишки вызывает запоры, трудности при опорожнении, тяжесть и т. д. Нередки ситуации, когда опущение достигает крайней степени – влагалище полностью выворачивается наружу как чулок. К этому часто добавляются проблемы с недержанием мочи, которое может сопутствовать опущению или быть самостоятельным заболеванием.
Что касается опущения матки. Очень важно понимать, что этот процесс не следствие патологии самой матки. У нас традиционно считается, что если матка выпала, то «виновата» в этом она и ее надо удалить. Вместе с тем, матка представляет собой своеобразную вершину «купола тазового дна», и к ней фиксируется весь связочный аппарат. Представьте, что в цирке отрезали центральную часть крыши, к которой фиксируются все стропы. Конструкция рухнет. Если удалить матку, происходит то же самое. Каждую четвертую-пятую операцию по поводу пролапса тазовых органов в нашем стационаре мы выполняем после удаления матки по поводу пролапса же!
Во всех современных руководствах написано, что матку нужно сохранять при малейшей возможности. Это не лишний орган, и то, что он выпадает, является следствием патологии тазового дна.
Конечно, при полипах эндометрия, дисфункциональных кровотечениях и прочих заболеваниях матку надо удалять. Но это уже чисто гинекологическая патология, и ею должны заниматься гинекологи. Это, к счастью, бывает не так уж часто.
– А какое лечение возможно при таких патологиях?
Существуют разные методики хирургического лечения опущения органов малого таза. И здесь я хочу призвать женщин при выборе метода лечения консультироваться с несколькими специалистами. Надо выслушать мнение двух-трех-пяти врачей, а затем уже принимать решение в пользу той или иной методики. Опущение органов малого таза – проблема сразу нескольких специалистов – уролога, гинеколога, проктолога. Поэтому при такой патологии целесообразно обращаться в многопрофильные стационары, а не в специализированные гинекологические или урологические клиники, возможности которых ограничены. В многопрофильной больнице есть и проктологи, и гинекологи, и урологи. И всегда можно привлечь нужного специалиста к операции, получить квалифицированную консультацию. К тому же в многопрофильном стационаре, где операции поставлены на поток, совершенно иной уровень безопасности пациента. Это очень важный момент. Принципиально реконструктивные операции на тазовом дне при опущении органов малого таза и недержании мочи у пожилых женщин делятся на два вида: с использованием синтетических или биологических эндопротезов и без (пластика собственными тканями). Выбор должен делать оперирующий хирург, основываясь на данных всестороннего исследования, данных руководств и своем опыте. Не существует «самой лучшей методики»! Есть «лучшая методика в конкретной ситуации».
– Расскажите, пожалуйста, подробнее об установке сеток.
Д. Ш. : Установка сетки – одна из методик оперативного лечения опущения органов тазового дна. Что такое сетка? Это эндопротез, с помощью которого мы замещаем собственные неполноценные фасции («связки» тазового дна) пациентки. Современные эндопротезы являются результатом многолетней эволюции и являются весьма совершенными. Они мягкие, полностью прорастают собственными тканями, женщины их практически не ощущают. Сейчас сетки в моде. Ко мне приходят пациентки и просят «поставить им сеточку». Но ставить сетку надо строго по показаниям. И не думайте, что более дорогой эндопротез принципиально лучше. Главное – ставить сетку будет хирург. И делать такую операцию следует там, где их выполняют постоянно. Это очень своеобразная хирургия, имеющая много нюансов. И если в стационаре подобные вмешательства проводят редко, то операция может оказаться не столь успешной.
Итак, если у вас возникают такие проблемы как недержание мочи и опущение органов малого таза, то самое первое, что вы должны сделать, – узнать мнения разных специалистов в нескольких местах. Ходите и узнавайте, это Ваше право. Пластическая хирургия тазового дна при пролапсе - не острый аппендицит. Эту проблему надо решать в плановом порядке после взвешенного анализа. Выбирайте тот стационар, где подобные операции поставлены на поток. Тогда у вас будет больше шансов на то, что лечение пройдет успешно, и вы обретете былое качество жизни.
вернуться в раздел
